期刊

探索生命密碼

花蓮慈濟醫學中心 許永祥主任

以前解剖時，臺大的老師就告訴我們要感謝，所以我在做解剖的時候，也跟學生說，萬事都是從感謝開始。

到目前為止，我們病理解剖的人數已經三百位了，從一到三百，每一個案例的編號，代表的是我們一步步探索人體奧妙的生命密碼。


鉤端螺旋體──
一度消失又重現的疾病

四十二歲的傅先生到我們醫院時，剛好是ＳＡＲＳ期間。

那天下午，傅先生來到急診檢查，初步胸部X光檢查顯示正常，誰知傍晚五點多開始，他的肺部浸潤就越來越嚴重，到晚上十二點的時候，整個肺部已經受損大半，凌晨三、四點時，整個肺部已經完全浸潤，造成大量的肺出血，不到二十四小時，傅先生就往生了！

造成肺出血的原因太多了，從解剖切片裡完全找不到原因，於是我們就把片子寄到台大醫院，他們看了也覺得莫名奇妙，因為假如是因為感染ＳＡＲＳ的話，為什麼會無緣無故的出血？

當時香港、台灣解剖ＳＡＲＳ的案例，都是肺部浸潤、呼吸衰竭而死，沒有大出血的症狀，所以我們推測他並不是ＳＡＲＳ患者，大家也比較放心了。

那時候美國疾病管制局專家謝文儒教授剛好回來台灣，我便把片子寄到台大醫院請他看，看過後他毫不猶豫地說，這一定是細菌──鉤端螺旋體！這個結論造成整個台灣醫界一陣譁然，台灣竟然還有這種病？！

二十多年前，謝文儒教授曾經在尼加拉瓜大水患過後，看到很多人因肺部出血而往生，解剖結果都是鉤端螺旋體所引起的，那時候一同前往的一位女醫師也受到感染，回到國內就往生，所以他們對鉤端螺旋體造成肺部急性大出血的情況，印象相當深刻。

謝文儒教授趕緊打電話給我，叫我馬上進行鍍銀染色，因為普通染色檢測不到鉤端螺旋體，一定要用鍍銀染色才看得到。

檢測之後，果真看到鉤端螺旋體的蹤跡，我馬上把圖片傳過去給謝教授，他一看，還是不放心，建議我再檢測腎臟的切片，因為他認為鉤端螺旋體經過血液循環後最容易到腎臟。檢驗的結果，的確腎臟也都發炎了。

我們把組織切下脫水，做成蠟塊，寄到美國給謝教授，等他回美國後，再檢測我寄過去的蠟塊，隔天他把圖片傳給我，證實是鉤端螺旋體，那時候大家才恍然大悟。


詭異的病徵

病理解剖第A二九五案例，是一名四十九歲的男性，他是玉里一家鐘錶店的老闆，發燒、腹痛將近一個星期，最後轉到我們醫院，輕微的肝功能、腎功能不好，發燒及腹痛持續，我們懷疑是膽囊炎，一般人的血小板數值至少有二、三十萬，但是他只有四萬，到最後不只血小板低，連紅血球、白血球數都不斷下降，情況非常危急。

在這樣的情況下，我們趕緊做骨髓切片，結果發現是噬血症候群。噬血症候群一出現，唯一可以救病人的就是施打免疫球蛋白，那時候我們向全台的醫學中心，調了五十幾支免疫球蛋白，希望能抑制住病人病情，讓他還有存活的機會，那時病人的意識還很清楚，我記得黃寒裕主任還詢問他的意願，他說：「好！我要打，我要拼。」

但是，很不幸的，三天過後，他還是往生了。

那時候家屬要求解剖，這個案例，我們從二○○七年十一月十三日解剖，經過一連串峰迴路轉的診斷，一直到二○○八年三月才有答案。一開始，我們一直認為骨髓裡一定有淋巴癌，因為它們會以噬血症候群的樣貌顯現，所以我們將檢體送到奇美醫院檢測，但是檢驗結果並沒有發現任何淋巴癌細胞。


以往的經驗累積派上用場

於是我們再想有沒有可能是其他感染？

另一種可能會造成噬血症候群的就是ＥＢ病毒（Epstein-Barr，人類泡疹病毒），所以我們又把檢體送到大林慈濟醫院，用ＤＮＡ原位雜交法將ＥＢ病毒染色，結果檢測出來還是陰性，代表這位病人的噬血症候群並非由ＥＢ病毒引起。

於是，我們決定再次重來，從頭把所有的器官再看一次，大家討論為什麼會出現肝衰竭、腎衰竭、血小板低下、噬血症候群等症狀。

突然間，我腦海裡閃過「是不是鉤端螺旋體？」的念頭，但是學生告訴我：「抗體都測了，可是我們還是沒有發現鉤端螺旋體啊！」

我回答他說，在ＳＡＲＳ期間，第一個案例也是沒有抗體，但結果卻是鉤端螺旋體，於是我們改變研究方向，檢測最容易發現鉤端螺旋體的腎臟，結果第三天就發現了。

檢驗出來後，我還把蠟塊寄給台大的獸醫系系主任劉振軒教授，不到三天他便打電話給我說，發現好多鉤端螺旋體在腎臟、肺臟、肝臟。

我們一開始也有意識到，懷疑是鉤端螺旋體，所以有用抗生素治療，可是因為這個細菌已經破壞血小板，並且產生噬血症候群，所以還是控制不住，不斷惡化下去。目前，世界上發表鉤端螺旋體會造成噬血症候群的，只有長庚腎臟科楊志偉主任，他曾經發表過兩個案例。第一個案例往生了，疾管局最後才診斷出是鉤端螺旋體。第二個案例也是血小板一直低下，出現噬血症候群的症狀，他們使用盤尼西林持續治療，病患在加護病房住了七十八天，終於根除這個頑固的細菌。

這證明了其實醫生並不是萬能的，但是透過病理解剖卻可以為我們解答一些我們不知道的疑惑，這就是醫學的價值。


造福後人的病理解剖

病理解剖第A二五七例是一位八十一歲老榮民，發病前曾到大陸探親，回國後持續咳血，最後竟造成呼吸衰竭而入院急救，一週後往生。

解剖時發現其兩側肺臟有大量肺泡出血，顯微鏡下觀察發現，是肺臟微血管發炎導致肺泡大出血而往生。當時的臨床醫師非常謹慎，檢測到這位老榮民的對抗嗜中性白血球自體抗體(p-ANCA)的數值高達一比四十(1:40)，而p-ANCA的正常值應該要小於一比十(1: 10)，因此確定疾病原因就是p-ANCA引起的血管炎。

我們也上網查閱p-ANCA的相關研究論文，發現一篇由日本新宿大學病理教授佐野賢治(Sano Kenji)研究十三位p-ANCA陽性病人的病理解剖發現，這類病人除了肺臟會大出血之外，腎臟腎絲球也會發炎，因此我們重新閱片發現老榮民伯伯腎臟亦有此變化。

想不到，這樣的疾病案例日後竟會再度重演，幸好，這一次在本院團隊合作下，成功地救活了病患。某天一大早，神經腫瘤科邱琮朗主任打電話給我，說他媽媽住進加護病房，咳血咳得很厲害、肺部整個都浸潤了，當時大家都束手無策，不知病因為何。於是我問了一句：「腎功能怎麼樣？」一般腎功能的正常值是一點一，聽到邱媽媽的腎功能數值已經升到四點多，我二話不說地表示，很有可能是p-ANCA引起的血管炎。

於是請檢驗科測p-ANCA抗體，到了隔天中午，檢驗科的林等義主任打電話來，告訴我邱媽媽的p-ANCA數值是一比一○二四(1 : 1024)，高於正常值非常多。

這樣的診斷出來，有沒有救？有救。免疫風濕科蔡世滋主任立即以免疫抑制劑配合腎臟科以血清置換，把這個抗體洗掉，使得肺部浸潤的狀況慢慢改善，不到一個星期，整個肺部就清了，邱媽媽得以順利出院了。

邱琮朗主任對我說「你怎麼那麼神！」，我說不是神，是因為過去病理解剖的經驗，在我的腦海裡面，永遠停留住，才知道治療的方向和方法。做過那麼多的解剖，救人時可以應用上，真的感觸很多。


珍貴的教學切片資料庫

我們會把一些案例樣本，提供給別的學校當教材，例如第一八三號狂犬病的案例，我把整個腦部的變化，切了好多張片子，送給很多學校。

我希望台灣醫學院的學生能夠一看切片，就知道那是狂犬病，因為狂犬病在台灣已經絕跡三十年了，老一輩的也許還有看過，中生輩的可能就沒有看過了，而這在醫學教育上很重要。

我們的教學切片，已經有四百多張，從十幾年前籌設時就開始累積，狂犬病、日本腦炎都有。我們案例多、切片多，學生可以學習的自然比較多，日後行醫自然比較能做最正確的診斷。病理解剖，除了在研究醫學上，在公共衛生上也非常有幫助。

第A二十八號解剖案例，是一位三歲的小朋友，媽媽騎摩托車發生車禍，小孩子腦部著地出血，住院時他的頭越來越大，當時判斷是血塊引起的水腦症，結果狀況持續惡化，不幸往生了。

但是當我們一解剖下去，答案卻出乎意料，他的肺部竟然都是米粒狀結核病，腦部是結核性腦膜炎！

我們便開始追蹤他的家屬，發現他媽媽沒有結核病，而爸爸因為違反票據法，在台東監獄坐牢，那有可能是爸爸傳染的嗎？於是醫院志工追蹤到台東監獄，結果查出來爸爸果真是開放性結核病患者，當時便趕快將他隔離治療，避免傳染給整個監獄的人。


永遠探索不完的人體奧妙

以前解剖時，台大的老師就告訴我們要心存感恩，所以我在做解剖的時候，也跟學生說，萬事都是從感恩開始，我們有人信仰佛教、基督教、天主教，所以我們會用默哀一分鐘的方式，來感謝這些願意捐贈做為病理解剖的老師。

每次從病理解剖中得到答案的時候，心中除了非常感恩大體老師的貢獻之外，我的內心也充滿興奮感，每每忍不住跟家人分享，「今天看到鉤端螺旋體了！」，跟學生分享的時候也時常跟他們講，那種興奮感是不可言喻的。

以前選擇走病理這一科的時候，就註定我們不是要去開大刀、或是賺大錢的，而是一輩子要走入學術、走入研究、走入服務病患，再去精研的，所以看到那種成果出來，發現一隻一隻病毒的蹤跡時，興奮感自是不可言喻。

儘管記錄每一位病理解剖資料的記錄本都已經發黃了，但是我還是會不斷的重複翻閱，再去看看每個案例的狀況和結果，不斷地再去探索和思考，人體的奧妙還是有很多我們不知道的，真的學不完，還要再突破。

(摘錄自《當醫生的老師》一書，花蓮慈濟醫學中心與慈濟大學合著，靜思文化、原水文化共同出版，為花蓮慈院22週年院慶新書)